Kas yra sveikatos draudimas - apibrėžimas ir kaip jis veikia

Dar blogiau, kad daugelis žmonių nevisiškai supranta sveikatos draudimą ar konkrečių polisų komponentus. Dėl to jie perka polisus, kurie yra be reikalo brangūs arba neužtikrina jiems reikalingos aprėpties.

Štai ką turite žinoti, kad užtikrintumėte aprėptį, kurios jums reikia, kai jums to labiausiai reikia.

Sveikatos draudimo poliso komponentai

Sveikatos draudimo polisas yra teisėta sutartis tarp draudimo bendrovės ir poliso savininko - šiuo atveju jūsų. Paprastai sutarties terminas yra ribotas ir draudėjas privalo atlikti mokėjimus (vadinamus įmokomis), kad jų draudimas išliktų aktyvus. Šioje sutartyje taip pat nurodomos įvairios sąlygos, kuriomis draudimo įmonė bus atsakinga už draudėjo medicininės priežiūros ir galbūt jų šeimos išlaidas..

Sveikatos draudimo polisą sudaro šios dalys.

1. Draudimo įmoka

Sveikatos draudimo įmoka yra mokestis, kurį mokate už politikoje aprašytų sveikatos sąlygų ir gydymo užtikrinimą. Draudimo procesas suskirsto jus į konkrečias rizikos kategorijas, atsižvelgiant į tokius veiksnius kaip amžius, lytis ir ligos istorija. Jūsų įmokos suma yra pagrįsta šiais veiksniais ir ji skirta atspindėti tikimybę, kad patirsite medicinines išlaidas, lygioms ar mažesnėms už sumą, kurią mokate draudikui..

Rizikos platinimas yra būtinas, kad būtų išvengta „neigiamo pasirinkimo“. Įmokos yra nustatomos pakankamai didelės, kad atgrasytų tuos, kurie greičiausiai naudojasi draudimu, ir pakankamai mažos, kad pritrauktų tuos, kurie juo greičiausiai naudojasi. Draudimas garantuoja, kad tie, kurie perka sveikatos draudimą, yra tikras kryžminis rizikos pasirinkimas, o ne tik tie, kurie perka sveikatos draudimą, nes serga ar tikisi, kad jo reikės.

2. Atskaitomas

Sveikatos draudimas paprastai reikalauja, kad apdraustasis draudėjas prisiimtų dalį rizikos sumokėdamas pradines medicinos išlaidas iki sutartos sumos, prieš sumokėdamas sveikatos draudimą. Ši suma yra žinoma kaip atskaitymas. Didėjant išskaitymui, priemoka mažėja.

Išskaitymai gali būti taikomi asmenims ar šeimos grupėms. Pvz., Politikoje gali būti išskaityta 3000 USD suma ir 5000 USD šeima gali būti atskaityta. Tokiu atveju draudimo įmonė mokėtų asmens medicinines pretenzijas, kai: 1) sukauptos išlaidos tam asmeniui viršija 3000 USD arba 2) bendros šeimos išlaidos viršija 5000 USD, nors visos joks asmens ieškinys yra lygus 3000 USD..

3. Moka

Draudėjai paprastai turi ne tik išskaičiuoti, bet ir padengti kiekvieno padengto gydymo kainą. Šios kopijos skirtos atgrasyti nuo nesąžiningo medicinos paslaugų naudojimo.

Nors didesni įmokos sumažina bendrą draudimo bendrovės poziciją, kiekvienos iš jų sumos suma yra retai tokia didelė, kad polisui būtų galima ženkliai sumažinti įmokas..

4. Bendras draudimas

Siekdami pasidalinti riziką ir apriboti per didelį panaudojimą, draudikai laiko draudėjus atsakingais už sutartą išlaidų lygį, paprastai 80 proc. Ši riba apskaičiuojama atskaičius bet kokį mokestį.

Pvz., Tarkime, kad Džo buvo pašalinta cista, kurios bendros išlaidos siekia 2500 USD. Po to, kai jis sumokės 50 USD kopiją, draudimo įmonė sumoka 80% likusių 2450 USD arba 1 960 USD. Džo išlaidų dalis būtų kopija (50 USD) plius likę 20% sumos, sumokėtos po copey (490 USD). Bendros jo išlaidos iš kišenės būtų 540 USD.

5. Išskyrimai

Sveikatos draudimo polisai paprastai nepadengia visų medicininių išlaidų. Nepadengtos išlaidos gali būti apibrėžtos pagal sveikatos būklę, gydymo tipą ar medicinos paslaugų teikėją.

Pvz., Dauguma sveikatos draudikų neapima pasirenkamųjų kosmetinių operacijų, tokių kaip veido pakėlimas, pilvo pakėlimas ar bariatrinė chirurgija, išskyrus retus atvejus. Draudėjai lieka 100% atsakingi už bet kokį pašalintą elgesį ar išlaidas, ir šios išlaidos netaikomos polise apibrėžtai išskaitytinai sumai..

6. Apimties ribos

Sveikatos draudimas neterminuotas. Draudimo kompanijos paprastai riboja savo atsakomybę nustatydamos maksimalią sumą, kurią jos sumokės už medicinos išlaidas. Paprastai šios ribos yra nuo 500 000 iki 1 milijono USD ir gali būti galiojančios, metinės arba abi.

Pavyzdžiui, jūsų metinė riba gali būti 100 000 USD, o gyvenimo trukmė - 500 000 USD. Tai reiškia, kad draudikas sumoka iki 100 000 USD per bet kurį 12 mėnesių laikotarpį ir padengia visas gyvenimo išlaidas iki sukauptų 500 000 USD. Pasiekus ribą, sveikatos draudikas nutraukia mokėjimus per likusį tą laikotarpį, o draudėjas yra atsakingas už visas išlaidas, viršijančias šią sumą..

Nors 1 mln. USD draudimo suma gali atrodyti reikšminga, medicinos išlaidos gali greitai išaugti. Pvz., Neišnešiotam kūdikiui gali prireikti viešnagės ligoninėse savaičių ir daugybės operacijų, todėl slauga trunka šimtus tūkstančių dolerių. Organų transplantacija gali lengvai pažeisti aprėpties ribas, jei yra komplikacijų.

Kai kurie draudikai siūlo didesnius draudimų apribojimus, tačiau norint juos gauti, paprastai reikia derybų, papildomų garantijų ir didesnių įmokų. Jei norite didesnės draudimo sumos, prieš pirkdami polisą, dirbkite su draudiku ir susitarkite dėl ribų. Draudikai greičiausiai nekels ribų jau galiojančiai polisei, nes didesnės draudimo užklausos paprastai reiškia, kad draudėjas jau žino, kad reikės daugiau draudimo.

Prieš įsigydami politiką, atkreipkite ypatingą dėmesį į politikos kalbą, kad įsitikintumėte, jog aprėptis yra tinkama patenkinti jūsų potencialius poreikius.

7. Maksimalios sumos už kišenę

Apdraudimo apribojimų atvirkštinė dalis - ši dalis taikoma maksimaliai apdraustojo asmens rizikai padengti, kol galioja sveikatos draudimo sutartis. Pasiekus „kišenės“ ribą, draudimo įmonė sumoka visas būsimas padengtas išlaidas, neviršydama padengimo ribos - nors ir toliau galioja bendri mokėjimai ir išimtys.

Pvz., Jei jūsų „kišenėje“ neviršija 3000 USD per metus, kai sumokėsite šią sumą, draudimo įmonė sumokės 100% visų papildomų padengtų išlaidų, atėmus būtinas kopijas.

8. Teikėjų grupės

Vienas didžiausių papildomų sveikatos draudimo polisų pranašumų yra draudėjų ir medicinos tiekėjų bei paslaugų teikėjų derybų metu mokamų mokesčių su nuolaida grafikas. Kai kuriais atvejais suma, kurią mokate už padengtą gydymą, gali būti nuo 30% iki 40% mažesnė nei paslaugų teikėjo „įprasti ir įprasti“ mokesčiai..

Pvz., Paslauga, kuri neapdraustiems pacientams kainuotų 1 000 USD, draudėjams galėtų kainuoti nuo 300 iki 400 USD ar mažiau. Kiekvienas draudikas tariasi dėl nuolaidų su paslaugų teikėjais, remdamasis draudiko draudėjų skaičiumi ir numatomu paslaugų teikėjo paslaugų panaudojimu..

Gydytojai, ligoninės ir kiti medicinos paslaugų teikėjai yra „tinklo“ arba „tinklo tinklo“ kategorijos.

• Tinkle. Tinkle dirbantys specialistai teikia didžiausias nuolaidas. Draudimo bendrovės skatina draudėjus naudotis tinklo teikėjais, padengdami visus ar didžiąją dalį šių paslaugų teikėjų mokesčių pagal sutartus įkainius. Jie taip pat gali sumažinti kopijavimą ar draudimą, kai draudėjai naudojasi tinklo teikėjais.
• Ne tinkle. Gydytojai ir medicinos paslaugų teikėjai, nesusitarę dėl pageidaujamo tarifo ar minimalių nuolaidų, yra paskiriami už tinklo ribų. Jei naudojatės neprisijungęs prie tinklo teikėjo, paprastai mokėsite didesnius mokesčius nei už panašias paslaugas, kurias teikia tinklo teikėjas. Jūs taip pat galite sumokėti didesnį mokestį ir didesnį procentą nuo bendro draudimo.

9. Išankstinis leidimas

Išankstinis leidimas yra išankstinis medicininės procedūros ar specialisto vizito patvirtinimas. Tai užtikrina, kad paslaugos ar vizitas bus padengti. Daugeliui draudikų reikia išankstinio leidimo, prieš sutinkant apsilankyti pas specialistą.

Išankstinis autorizavimas negarantuoja, kad paslaugos bus padengtos. Vietoj to jis patvirtina, kad draudikas ketina padengti paslaugą - laukiant reikalavimo peržiūros ir nustatant paslaugą, buvo būtina. Daugeliui nekritinių gydymo būdų reikalingas išankstinis leidimas. Paprastai žinoti, ar reikalingas išankstinis leidimas, yra draudėjo pareiga. Nepateikus išankstinio leidimo, paraiška gali būti atmesta.

Pirminio gydytojo rekomendacijomis, lankydamiesi pas specialistą, atkreipkite ypatingą dėmesį į išankstinį leidimą. Daugelis pirminės priežiūros paslaugų teikėjų dirba tinkle, tačiau gali nesąmoningai nukreipti pacientus pas tinklo specialistą. Tokiais atvejais pacientas baudžiamas didesnėmis išlaidomis ir gali reikalauti, kad ieškinys būtų visiškai atmestas.

10. Privalumų paaiškinimas (EOB)

Draudikai paprastai atsiunčia paaiškinimą apie medicininės pretenzijos išmokėjimą, kai ji priimama ar patvirtinama. Šis naudos arba EOB paaiškinimas paprastai apibūdina, kas buvo apimta ir kas galėjo būti neįtraukta. Jame taip pat aprašomi galutiniai sutartyje numatyti mokesčiai už paslaugą, draudimo bendrovės sumokėtų mokesčių dalis (ir suma, kuri lieka paciento atsakomybė), ir paaiškinta, kaip buvo apskaičiuotos įvairios sumos..

Visada peržiūrėkite EOB, kad nustatytumėte, ar draudimo bendrovės mokėjimas atitinka jūsų supratimą apie politiką.

Skundžiamas sprendimas dėl ieškinio

Daugelis sveikatos draudikų naudojasi senesnėmis palikimo informacinėmis sistemomis, kad peržiūrėtų ir išmokėtų išmokas. Bėgant metams šios sistemos buvo ne kartą keičiamos, todėl dažnai pasitaiko klaidų. Kai kurie ekspertai teigia, kad klaidų pasitaiko 8–10% įvertintų pretenzijų.

Norėdami ginčyti draudimo bendrovės sprendimą dėl žalos atlyginimo, naudokite šią procedūrą:

1. Kreipkitės į draudiką. Kreipkitės į draudimo bendrovę telefono numeriu, išspausdintame EOB. Jei paskambinsite, tęskite pokalbį raštu, patvirtindami, ką supratote, ir veiksmus, kurie bus po to.
2. Gaukite vardus ir kontaktinę informaciją visiems, su kuriais kalbate. Užsirašykite visų, su kuriais kalbate, vardą, adresą ir telefono numerį. Naudokite šių žmonių vardus, kad suasmenintumėte pokalbį. Tai gali padėti jiems pamatyti jus kaip ne tik dar vieną skundą ir paskatinti jus padėti.
3. Turi gerus įrašus. Tikslūs dokumentai yra būtini ginčijant sprendimą dėl ieškinio. Niekada nepasikliaukite vien savo atmintimi. Draudikai paprastai yra didelės biurokratinės organizacijos, turinčios kelis valdymo lygius. Norint gauti gerą rezultatą, gali prireikti savaičių ar net mėnesių, kad būtų visiškai atsiskaityta, todėl būtinai dokumentuokite kiekvieną proceso žingsnį.
4. Nepasiduok. Eskalauokite savo prašymą aukštesnėms įmonėms, jei susiduriate su kliūtimi, priešišku atstovu ar sprendimu, su kuriuo nesutinkate. Laiškas draudimo bendrovės prezidentui ir jūsų valstybės draudimo komisarui suaktyvins jūsų ieškinį, tačiau turėtumėte jį naudoti tik kaip paskutinę galimybę..

Jei ir įvyks klaida, atminkite, kad draudimo bendrovės darbuotojai gali būti lygiai taip pat sumišę kaip jūs. Būti piktam ar mušamam nepadės pasiekti norimų rezultatų.

Galutinis žodis

Gera sveikata yra pats brangiausias tavo turtas, todėl turėtum ją saugoti bet kokia kaina. Negalima pervertinti sveikatos draudimo vertės.

Jei neturite sveikatos draudimo, gydymas gali užtrukti, susidaryti šimtai tūkstančių dolerių ir net įvykti bankrotas įvykus avarijai, sunkiai susirgus ar lėtiniu. Apsaugokite save ir savo šeimą būdami informuotais sveikatos draudimo, atitinkančio jūsų konkrečius poreikius, pirkėjais.

O sveikatos draudimas jus supainioja?

(nuotraukos kreditas: „Bigstock“)