Kaip gauti sveikatos draudimo išmoką ir apskųsti atsisakymą

Tikėtina, jei nesate tikri, kad ir jūs ilgainiui tapsite pasenusiomis neveiksmingomis mokėjimo sistemomis, didėjančiomis sudėtingais ir painiais kompensavimo reikalavimais, taip pat per daug dirbusiais, blogai apmokytais sveikatos draudikų darbuotojais. Jei norite išlaikyti savo protingumą ir finansinę būklę, svarbiausia žinoti, kaip tinkamai užginčyti sprendimą dėl žalos atlyginimo.

Žinokite savo aprėpties informaciją

Negalima pakeisti informacijos apie jūsų sveikatos būklę. Nors Pacientų apsaugos ir įperkamos priežiūros įstatymas, neoficialiai vadinamas „Obamacare“, nustato minimalius sveikatos draudimo polisų standartus, vis dar egzistuoja didžiuliai skirtumai tarp atskirų polisų, atsižvelgiant į jūsų pasirinkimą išmokoms, maksimalias draudimo ribas, išskaitymus, bendrus mokėjimus ir teikėjo prieinamumą..

Informacija, reikalinga norint apskųsti sprendimą dėl išmokos

Paprastai jūsų pirmasis požymis, kad pretenzija nebuvo sumokėta arba nebuvo visiškai apmokėta, yra gydytojo, ligoninės ar kito sveikatos priežiūros specialisto telefono skambutis arba sąskaita. Tai, kad paslaugų teikėjui galėjo būti sumokėta neteisingai, dar nereiškia, kad esate atsakingas, o greičiau, kad turite ištirti ieškinio duomenis, kad įsitikintumėte, jog jūsų politika apima teikiamas paslaugas.

Jei to galite išvengti, nesigilinkite į ginčus tarp draudimo bendrovės ir paslaugų teikėjo dėl gautos išmokos sumos. Kompensacijos yra numatytos atskiroje sutartyje tarp paslaugų teikėjo ir draudimo bendrovės - jūsų vienintelis tikslas yra užtikrinti, kad teikiamos paslaugos būtų įtrauktos į jūsų politiką..

Jūsų tyrimas turėtų prasidėti išsamiai suprantant jūsų sveikatos draudimo politiką ir jos nuostatas, įskaitant:

Nustatykite apdraustą asmenį. Ar teikėjo paslaugos buvo apdraustos sveikatos draudimo polise?
Sužinokite apie savo politiką. Koks yra jūsų draudimo polisas ir grupės numeris? Ar paslaugų teikimo metu galiojo jūsų politika? Ar mokėjote įmokas pagal terminą? Kitaip tariant, ar jūsų sveikatos draudimo polisas yra tinkamas??
Patvirtinkite, kad procedūra buvo taikoma ir patvirtinta. Ar ši procedūra buvo aiškiai ar netiesiogiai apibrėžta politikos sąlygose? Ar reikėjo išankstinio leidimo ar antros nuomonės? Jei taip, ar atitiko reikalavimus? Ar turite dokumentų, patvirtinančių jūsų atitiktį??
Sumokėkite visus mokėtinus atskaitymus ar papildomus mokėjimus. Koks tavo atskaitymas? Kiek kainuoja jūsų mokestis? Ar sumokėjote iš jūsų reikalaujamus bendrus mokėjimus teikėjui? Ar turite įrodymų apie jūsų mokėjimą? Draudėjai dažnai pamiršta, kad paprastai mokama atsakomybė už mokėjimą, kol nebus pasiektos maksimalios draudimo sumos.
Patvirtinkite, ar teikėjas buvo tinkle, ar ne. Sveikatos draudimo kompanijos paprastai prižiūri uždaras teikėjų grupes, kurios sutiko priimti konkrečias išmokas už nustatytas paslaugas draudiko draudėjams. Visi komisijos nariai laikomi „tinkle“. Paslaugų teikėjai, kurie nėra prisijungę prie tinklo, neprivalo sutikti su draudiko siūlomu mokesčiu. Jie gali imti didesnį mokestį iš pacientų nei tinklo operatoriai. Dėl nesugebėjimo susitarti dėl kainų su neprisijungusiu tinklo teikėju, sveikatos draudikai arba riboja savo įsipareigojimus mokėti už fiksuotą sumą doleriais, arba iki nedidelės procentinės mokesčių sumos, palikdami bet kokį deficitą tarp mokesčio ir draudiko. tarp paciento ir paslaugų teikėjo atsiskaitoma. Nesąmoningai naudojantis ne tinklo teikėju yra didelė konfliktų tarp draudikų ir apdraustųjų priežastis.
Supraskite apeliacijoje aprašytą tvarką. Jūsų sveikatos draudimo polise yra visas skyrius, kuriame aprašoma, kaip suabejoti atmestu ieškiniu, dažnai pateikiant išsamias formas, telefono numerius ir svetaines.

Baigę šį procesą, esate pasirengę aptarti savo politiką su draudimo atstovu. Žinios apie paslaugas, kurias jūs turite, yra svarbus žingsnis norint pritraukti draudiką iš naujo apsvarstyti savo poziciją.

Žinokite savo ieškinio duomenis

Kiekvieną kartą gavęs sąskaitą už suteiktas medicinines paslaugas, kurioms gali būti taikoma jūsų sveikatos draudimo politika, jūsų sveikatos draudikas atsiųs jums paaiškinimą apie naudą (EOB). EOB yra labai svarbus norint suprasti, kiek jums buvo sumokėta už paslaugą, kiek jūsų vardu sumokėjo draudikas, kokią likusią sąskaitos sumą, kurią jūs turite sumokėti, ir priežastis bei skaičiavimus, pagrindžiančius draudiko sprendimus.

Prieš susisiekdami su savo sveikatos draudiku ir inicijuodami apeliaciją, turite atidžiai perskaityti EOB. Nenuostabu, kad paslaugų teikėjas dažnai nepateikia visos būtinos informacijos, kad draudikas galėtų išspręsti pretenziją, arba netinkamai taiko medicininės diagnozės kodus, todėl ieškinys yra atmetamas arba mokama neteisinga suma. Pvz., Nėra retas atvejis, kai vyrai apmokestinami už su nėštumu susijusias ligas arba moterys už prostatos problemas. Peržiūrėję EOB, paskambinkite paslaugų teikėjui ir įsitikinkite, kad draudikui buvo pateikti tinkami kodai ir formos.

Prieš susisiekdami su savo įmonės žmogiškųjų išteklių skyriumi (jei jums pasisekė, kad turite darbdavį, kuris tvarko tokius reikalus savo darbuotojams) ar sveikatos draudiką, turite turėti savo antis iš eilės, o ne tik kantrybę, ir Aliaskos futbolo mamos ryžtas.

Be jūsų informacijos apie politiką, jums reikiamos informacijos galite rasti EOB ir ją įtraukti:

Ieškinio numeris. Kiekvienai pretenzijai priskiriamas unikalus numeris, kad ją būtų galima rasti ieškinių informacijos sistemoje. Nors ieškinius galima rasti neturint šio numerio, klientų aptarnavimo atstovui (CSR), su kuriuo turite kalbėti, yra žymiai sunkiau ir atima daugiau laiko. Norite, kad CSR būtų jūsų pusėje, todėl padarykite jo / jos darbą kiek įmanoma lengvesnį tavo nauda.
Informacija apie teikėją. Turėkite medicinos paslaugų teikėjo, kurio ieškinys ginčijamas, vardą, adresą ir telefono numerį. Teikėjas gali būti įmonė, o ne individualus asmuo, o galbūt profesionali gydančio gydytojo korporacija. Turėsite nustatyti subjektą, kuriam ginčijamas mokėjimas.
Įteikimo datos. Kai kurios paslaugos teikiamos per keletą vizitų ar dienų, tačiau už jas atsiskaitoma kaip už vieną paslaugą. Būtinai žinokite įteikimo datas, dėl kurių kvestionuojamas ieškinys. Taip pat naudinga žinoti datą, kurią teikėjas pateikė pretenziją draudikui.
Teikėjo tinklo būsena. Daugelis ginčų dėl mokėjimo kyla dėl skirtingų sumų, kurias tiekėjas ima ir sumoka teikėjui, atsižvelgiant į tai, ar jis veikia tinkle. Draudiko spausdinta medžiaga dažnai yra pasenusi ir gali neatspindėti teisingos teikėjo tinklo būsenos. Paprastai nustatyti paslaugų teikėjo būseną yra jūsų pareiga, todėl pirmiausia turėtumėte patvirtinti jo tinklo būseną, kai nustatote susitikimą su teikėju. Jūsų apeliacija bus daug stipresnė, jei draudiko tinklo paslaugų teikėjų sąrašą turėsite tą dieną, kai buvote gydomi. Neturėdami šių įrodymų turėtumėte parodyti, kodėl turėjote loginę priežastį manyti, kad teikėjas yra tinklo tiekėjas, ir kad buvote neinformuotas apie tinklo būklės pasikeitimą prieš tai, kai buvote gydomas.

Apmokėta sveikatos draudimo išmoka

1. Neoficialiai kreipkitės dėl ieškinio mokėjimo

Jei jūsų darbo vietoje yra pašalpų administratorius, paimkite jam atsisakymo laišką ir paaiškinkite situaciją. Administratorius gali turėti atsakymų, kodėl jūsų ieškinys buvo atmestas. Jei nepavyksta rasti pagrįstos priežasties, administratorius gali jums paskambinti į draudimo bendrovę. Jei ne, greičiausiai jums bus pasiūlyti profesionalūs patarimai, kaip elgtis toliau.

Jei patys nagrinėjate ieškinį, paskambinkite draudikui ir paprašykite pasikonsultuoti su CSR dėl jūsų politikos. Parašykite asmenų ar asmenų, su kuriais jūs bendraujate draudimo įmonėje, vardą ir telefono numerį; jei turėsite paskambinti, sutrumpinsite laukimo laiką ir nereikės pakartoti tos pačios informacijos naujam asmeniui.

Būkite pasirengę ilgai laukti pirmojo skambučio, nes CSR turi rinkti informaciją ir nepaisant jūsų nusivylimo, būkite mandagūs. Pretenzijų atstovai visą dieną elgiasi su nedrąsiais, įtemptais draudėjais ir įvertins tylų, pagrįstą prašymą. Daugelis draudikų leidžia klientų aptarnavimo atstovams pakoreguoti įmokas iki konkrečių dolerių sumų kaip geros valios ir būdas sumažinti būsimų ginčų sąnaudas..

Tikimės, kad CSR sugebės greitai išspręsti bet kokią problemą, kuri gali kilti skambučio metu. Jei jūsų CSR nebendradarbiauja arba negali pateikti norimo sprendimo, vis dėlto paprašykite pasikalbėti su jo vadovu, kuris turės didesnius įgaliojimus išspręsti klausimą, kol jis taps oficialiu skundu..

Nepamirškite užsirašyti visų telefoninių pokalbių su paslaugų teikėju ir draudimo bendrove, nurodydami skambučio datą ir laiką, žmonių, su kuriais kalbate, vardus ir tai, kas buvo aptarta. Draudimo pasaulyje, kur viskas yra galimas ieškinys ir viešųjų ryšių katastrofa, svarbiausia yra dokumentacija. Jei asmuo, su kuriuo kalbatės, siūlo susitarti ar nurašyti mokestį, paprašykite jo patvirtinti pažadą raštu, idealu el. Paštu. Jei jie to nenori, paprašykite jų el. Pašto ir atsiųskite patvirtinimą, kad suprantate taikos sutartį.

2. Formaliai apskųkite ieškinio apmokėjimą

Jei nepavyksta išspręsti šio klausimo neoficialiai, turite pateikti oficialų rašytinį apeliaciją, laikydamiesi proceso, aprašyto anksčiau apžvelgtame draudimo polise. Savo laiške draudikui nurodykite išsamią pretenzijos informaciją ir visus ankstesnius pokalbius su CSR. Pasirašykite savo laišką ir atsispausdinkite kelias kopijas, vieną laikydami savo failais ir naudodamiesi JAV pašto tarnyba išsiųskite registruotą kopiją savo draudimo bendrovei..

Be to, atsiųskite antrą egzempliorių draudimo bendrovės prezidentui. Jūs galite naudoti tą patį adresą, kuriuo siunčiate apeliaciją, jei jūsų laiškas yra aiškiai skirtas prezidento dėmesiui. Nors mažai tikėtina, kad prezidentas asmeniškai kišis į jūsų apeliaciją, bet kuris asmuo, nagrinėjantis jūsų ieškinį, žinos apie savo galimą susidomėjimą šiuo klausimu ir stengsis išvengti nemalonių užsitęsusio ginčo padarinių..

Draudimo bendrovės yra didelės biurokratinės organizacijos, todėl atsakymo gavimas paprastai užtrunka nuo 7 iki 10 dienų nuo laiško gavimo. Jei per dvi savaites negavote kontakto, parašykite antrą laišką, kuriame pakartosite pirmosios informacijos duomenis, taip pat faktą, kad jūs anksčiau susirašinėjote ir buvote ignoruojami. Turėti korespondencijos kopijas bus naudinga, jei teks kreiptis į draudimo komisiją.

3. Eskalauokite apeliaciją Valstybinei draudimo komisijai

Jei negalite išspręsti šio klausimo, kad patenkintumėte pas draudiką, kitas žingsnis yra paprašyti savo valstybinio draudimo komisaro biuro atlikti nepriklausomą jūsų ginčo peržiūrą. Šis žingsnis paprastai daromas po to, kai pirmiausia išmanote savo sveikatos plano vidaus apeliacijų procesą. Tačiau jei per dvi savaites po bandymo susisiekti neišgirdote iš draudiko, susisiekite su draudimo komisija.

Pridėkite visus dokumentus ir pastabas apie jūsų ankstesnes pastangas išspręsti problemą, pavyzdžiui:

Jūsų sveikatos draudimo polisas
EOB kopijos ir paneigimo laiškai iš jūsų sveikatos plano
Bet kokio susirašinėjimo tarp jūsų ir jūsų sveikatos plano arba tarp jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo (pavyzdžiui, gydytojo, ligoninės ar laboratorijos) ir jūsų sveikatos plano kopijos
Išsamios pokalbių su savo sveikatos planu pastabos

Draudimo kompanijos paprastai nemėgsta atsakyti į draudimo komisijos narius apie apeliacijas dėl ieškinių; tai yra blogi viešieji ryšiai, ypač jei įmonė turi kreiptis dėl tarifų padidinimo. Tačiau svarbu, kad kalbėdami ir bendraudami su visais draudimo bendrovės ar valstybinės draudimo komisijos darbuotojais, su kuriais bendraujate, išliktumėte mandagūs..

Draudimo komisija negali išspręsti jūsų skundo ir priversti draudiką nuspręsti jūsų naudai. Tačiau tai gali patarti draudikui apie jūsų ieškinio pagrįstumą. Paprastai komisijos procesas yra susisiekti su draudiku, prašančiu informacijos apie jūsų skundą, tokiu būdu pranešdamas, kad draudikas turi komisijos dėmesį.

Daugelyje valstijų draudimo įmokų padidinimas turi būti patvirtintas draudimo komisijos, prieš pradedant ją sudaryti. Komisija taip pat gali bausti draudikus, kai tai pagrįsta. Dėl šios priežasties draudikai bando išspręsti problemas su draudėjais prieš pateikdami oficialius skundus ar susisiekdami su draudimo komisija.

4. Ieškinio draudikui pateikimas privačiam advokatui

Kaip paskutinę galimybę galite pateikti ieškinį draudimo įmonei dėl jos nemokėjimo. Tačiau šį žingsnį turėtumėte žengti tik tuo atveju, jei esate visiškai tikras, kad faktai yra jūsų pusėje ir susiję pinigai yra pakankamai reikšmingi, kad pateisintų teismo išlaidas ir asmenines išlaidas..

Jei nesilaikėte apeliacijos tvarkos ir pateikėte skundą valstybinei draudimo komisijai negavę pasitenkinimo, turėtumėte apsvarstyti, ar norite tęsti ieškinį. Draudimo bendrovės turi gilias kišenes ir išlaiko daugybę teisininkų. Tikimybė laimėti ieškinį ar sulaukti svarbaus susitarimo yra labai maža, todėl prieš pradėdami vykdyti veiksmus įsitikinkite, kad suprasite teisinių veiksmų pasekmes..

Neapmokėta pretenzija gali paveikti jūsų kreditą

Taip pat turėtumėte žinoti, kad nemokėjimas paslaugų teikėjui, net jei yra ginčijama dėl mokėtinos sumos ar atsakingos šalies tapatybės, gali turėti neigiamos įtakos jūsų kredito bazei, jei apie ją pranešama. Daugiau nei pusė inkasavimo agentūrų sąskaitų yra susijusios su neapmokėtomis medicinos sąskaitomis. Dėl ekonominio laikotarpio paslaugų teikėjai, ypač ligoninės, labiau linkę į neapmokėtas sąskaitas, neatsižvelgdami į nemokėjimo priežastį, kreiptis į inkasavimo agentūrą, kuri greičiausiai praneš skolą kredito ataskaitų agentūrai. Turite apsvarstyti, ar verta sumokėti teikėjui, net jei jūs ir skundžiatės ieškiniu, kad išlaikytumėte savo kredito rezultatą.

Laimei, Atstovų rūmuose 2011 m. Buvo priimtas įstatymas dėl H. R. 2086 m. Atsakomybės už medicininę skolą įstatymo. Tai galėtų pašalinti dilemą, ar sumokėti skundžiamą sąskaitą faktūrą. Pagal sąskaitą visos 4500 USD ar mažesnės medicininės skolos bus pašalintos iš jūsų kredito ataskaitos per 45 dienas nuo atsiskaitymo ar apmokėjimo. Tikimės, kad šį įstatymo projektą Kongresas priims 2013 m.

Galutinis žodis

Gauti draudimą, už kurį sumokėjote pagal politiką, kartais yra ilgas ir varginantis dalykas. Tačiau kruopščiai atlikdami aukščiau nurodytus veiksmus galite pagerinti tikimybę priimti sprendimą jūsų naudai be didelių delsimų ir asmeninių kančių..

Ar patyrėte sunkumų išmokant sveikatos draudimo išmokas? Koks buvo rezultatas?